| 個人資料 | 電話:
           
             傳真: 
          
         手機: 郵件:  | 
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| 年次: 性別: 男 女 | |||
| 最高學歷 國中小 高中職 專科 大學 碩士 博士 | |||
| 公司名稱 | 統一編號 | ||
| 成立日期 | 登記資本額 萬元 | 員工人數 | |
| 通訊地址 | (郵遞區號) (縣市) | ||
| 行業別 | 
          餐飲服務業     
          
          零售服務業     
          
          批發業     
          
          休閒民宿服務業     
          
          服飾業      網路服務業 創意手工業 兒童安親班 美容美髮 便利商店 成衣 漫畫租書店 營建土木工程 人才培訓 顧問服務業 五金日用 電機工程 進出口貿易 製造業 汽機車 其他  | 
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| 消息來源 | 
          報紙     
          
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雜誌     
          
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活動     
          
人員 其他  | 
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| 欲創業型態 | 
          自營作業     
        
        加盟     
        
        公司     
        
行號       其他  | 
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| 創業經驗 | 首次創業 增有創業經驗後再次創業 (說明:共 次) | ||
| 問題敘述 | 
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